GUMA DE MESTECAT NICORETTE 4 MG 105

ACTIUNE SI MECANISM [ANTI-FUTAM], [GANGLIOPLEGIC]. Nicotina este un agonist al receptorilor colinergici nicotinici, localizati in principal in ganglionii autonomi, medulosuprarenala, jonctiunea neuromusculara si sistemul nervos central. Efectele nicotinei asupra organismului sunt numeroase si variate, in functie de doza administrata si de tonusul autonom al individului. Nicotina este, de asemenea, responsabila pentru dependenta de tutun la fumatori, posibil prin doua mecanisme. La doze mici, se pare ca are un efect stimulant asupra cortexului prin intermediul locus coeruleus, crescand functia cognitiva si starea de vigilenta. La doze mai mari, se pare ca produce un ,,efect de recompensa" care isi are originea in sistemul limbic. Incetarea brusca a consumului de tutun dupa o perioada prelungita duce la un sindrom de sevraj caracteristic, care include simptome precum disforie, insomnie, iritabilitate, furie, anxietate, dificultati de concentrare, agitatie, bradicardie si cresterea poftei de mancare odata cu cresterea in greutate. Poftele de nicotina sunt, de asemenea, frecvente. Administrarea nicotinei prin plasturi sau guma de mestecat produce efecte similare cu cele obtinute din tutun, oferind celor care doresc sa renunte la fumat suficienta nicotina pentru a reduce simptomele de sevraj. Doza de nicotina este redusa treptat pana cand organismul poate functiona fara ea. SENIORI Nu au fost efectuate studii farmacocinetice specifice la varstnici, dar reactiile adverse si ratele de recidiva la pacientii cu varsta peste 60 de ani sunt similare cu cele observate la pacientii mai tineri. Cu toate acestea, bolile de inima sunt mai frecvente la acesti pacienti si s-a raportat o usoara crestere a incidentei oboselii, durerilor musculare si a ametelilor. SFATURI PENTRU PACIENTI - Este recomandabil sa reduceti treptat dozele, pentru a evita o recidiva. Preparatele pe baza de nicotina pot cauza dependenta. - Este recomandabil sa informati medicul despre orice simptome de supradozaj, cum ar fi greata, varsaturi, diaree, ameteli, slabiciune sau palpitatii. - Daca apar dureri in piept, se recomanda intreruperea tratamentului si consultarea unui medic. - Nu se fumeaza in timpul tratamentului si nici nu se amesteca guma de mestecat sau comprimatele cu plasturi. - Daca se administreaza nicotina femeilor care alapteaza, acest lucru trebuie facut cu cel putin doua ore inainte de alaptarea copilului. - Nu se recomanda perioade de tratament mai lungi de 6 luni. Medicamentul nu trebuie lasat in locuri unde poate fi utilizat gresit, manipulat sau ingerat de copii, deoarece poate produce toxicitate severa care poate fi fatala. CONTRAINDICATII - Hipersensibilitate la oricare dintre componentele medicamentului. - Nefumatori sau fumatori ocazionali. SARCINA Categoria D de sarcina aprobata de FDA. In studiile efectuate pe maimute, administrarea intravenoasa in bolus a 2 mg/kg de nicotina a dus la acidoza fetala, hipoxie, hipercapnie si hipotensiune arteriala. Fluxul sanguin uterin a fost redus cu 30% cu o perfuzie de 0,1 µg/kg/minut. Fumatul in ultimul trimestru de sarcina poate provoca leziuni fetale, cum ar fi retard de crestere, risc de avort spontan si cresterea mortalitatii perinatale, desi potentialul sau teratogen nu a fost clar stabilit. De asemenea, s-a demonstrat ca tutunul reduce miscarile respiratorii fetale. Aceste efecte au fost observate si in cazul gumei de mestecat cu nicotina. Prin urmare, femeilor insarcinate trebuie sfatuite sa renunte complet la fumat inainte de al treilea trimestru de sarcina. Din cauza riscurilor inerente asociate terapiei de substitutie a nicotinei, se recomanda utilizarea unor programe educationale si comportamentale inainte de initierea acestui tratament. Cu toate acestea, la femeile insarcinate cu dependenta ridicata, terapia de substitutie a nicotinei poate fi necesara. Aceasta terapie prezinta mai putine riscuri decat fumatul, deoarece concentratiile plasmatice de nicotina atinse sunt mai mici si nu exista expunere la hidrocarburi aromatice policiclice si monoxid de carbon. Renuntarea la fumat, cu sau fara terapie de substitutie nicotinica, nu trebuie efectuata individual de catre pacienta, ci mai degraba ca parte a unui program de renuntare la fumat supravegheat medical. In al treilea trimestru de sarcina, nicotina are efecte hemodinamice, cum ar fi modificarile ritmului cardiac fetal, care pot afecta fatul in apropierea nasterii. Prin urmare, dupa a sasea luna de sarcina, nicotina trebuie utilizata numai la femeile insarcinate fumatoare care nu au reusit sa renunte la fumat in al treilea trimestru si intotdeauna sub supraveghere medicala. FARMACOCINETICA Cai orale, transdermice, nazale: - Absorbtie: * Guma de mestecat: Guma de mestecat elibereaza medicamentul uniform in timpul mestecarii. Nicotina eliberata este absorbita foarte rapid. O parte este ingerata cu saliva, dar are o biodisponibilitate foarte scazuta, deoarece este partial inactivata in stomac si intestine si sufera un metabolism hepatic de prim pasaj extins. Nicotina este eliberata abia daca este inghitita. Eliberarea de nicotina este foarte variabila (45-90% la 20-30 de minute) si depinde de intensitatea si durata mestecarii. Dupa administrarea unei bucati de guma de mestecat de 2 mg, se obtine o Cmax de 6,4 ng/ml dupa 25-30 de minute. Aceste niveluri sunt de 2-5 ori mai mici decat cele obtinute dupa fumatul unei tigari. - Distributie: Se leaga slab de proteinele plasmatice (5%). Vd-ul sau atunci cand este administrat intravenos este de aproximativ 2-3 L/kg. Nicotina traverseaza bariera hematoencefalica si placenta. Se excreta in laptele matern. - Metabolism: Nicotina este metabolizata extensiv in ficat si, intr-o masura mai mica, in plamani si rinichi, foarte rapid, rezultand peste 20 de metaboliti, care sunt mai putin activi decat molecula originala. Principalul metabolit este cotinina, care apare in concentratii plasmatice de 10 ori mai mari decat nicotina. - Eliminare: Nicotina este eliminata prin metabolism hepatic si excretia urinara ulterioara a metabolitilor. Pana la 10% din doza se recupereaza neschimbata in urina, desi daca pH-ul urinar este sub 5, se poate recupera pana la 30%. Timpul de injumatatire al nicotinei administrate artificial este de 1-3 ore, comparativ cu 15-20 de ore pentru nicotina din tutun. Clc este de aproximativ 70 L/ora. Farmacocinetica in situatii speciale: - Varstnici: La pacientii varstnici sanatosi, exista o usoara scadere a clearance-ului nicotinei, dar acest lucru nu justifica ajustarea dozei. - Insuficienta renala: La pacientii cu insuficienta renala, se observa o crestere a nivelului plasmatic de nicotina in functie de gradul de functie renala. - Insuficienta hepatica: Farmacocinetica nicotinei nu este afectata la pacientii cu insuficienta hepatica usoara (scor Child-Pugh de 5), in timp ce Cl este scazut la pacientii cirotici cu insuficienta hepatica moderata (scor Child-Pugh de 7). INDICATII - [DEPENDENTA DE TUTUN]. Tratament adjuvant in programele de renuntare la fumat, cu scopul ameliorarii simptomelor sindromului de sevraj nicotinic. Desi aceste produse imita efectele tutunului, ele nu ar trebui niciodata folosite ca inlocuitori pentru tutun. INTERACTIUNI Fumul de tutun pare sa actioneze ca un inductor enzimatic, probabil datorita hidrocarburilor aromatice policiclice din fum, generate in timpul arderii partiale a fibrelor vegetale si, eventual, datorita nicotinei. Prin inducerea metabolismului, in principal a izoenzimei citocromului P450 CYP1A2, poate aparea o scadere a efectelor farmacologice ale medicamentelor. In mod similar, la intreruperea fumatului, pot creste concentratiile plasmatice ale medicamentelor metabolizate pe aceasta cale, ceea ce poate duce ocazional la efecte toxice. Prin urmare, poate fi necesara reajustarea dozei de medicamente precum anticoagulantele orale, benzodiazepinele metabolizate in ficat, cafeina, clorpromazina, dextropropoxifenul, estrogenii, fenacetina, fenazona, flecainida, flufenazina, haloperidolul, imipramina, lidocaina, olanzapina, pentazocina, ritonavirul sau teofilina. Alte efecte raportate ale fumatului includ un raspuns diuretic redus la furosemid, modificarea efectului farmacologic al propranololului si rate de raspuns alterate in vindecarea ulcerului cu antagonisti H2. La fumatorii diabetici, exista posibilitatea unei scaderi a efectului antidiabetic al insulinei, probabil din cauza cresterii nivelurilor de catecolamine, care se opun actiunii hipoglicemianta, si a absorbtiei subcutanate afectate a insulinei din cauza vasoconstrictiei periferice. Pacientii fumatori necesita adesea o doza cu 15-30% mai mare pentru a-si controla glicemia. La renuntarea la fumat, este de obicei necesara o reducere a dozei de insulina. Aceste efecte inductoare enzimatice nu au fost observate atunci cand nicotina este administrata sub forma de preparate pentru renuntarea la fumat, asadar poate fi necesara ajustarea dozei acestor medicamente. Nicotina poate interactiona cu urmatoarele medicamente: - Agonisti si antagonisti adrenergici. Nicotina stimuleaza productia suprarenala de cortizol si catecolamine, astfel incat poate modifica efectele medicamentelor adrenergice. In mod similar, administrarea unui medicament vasoconstrictor, cum ar fi un agonist adrenergic, sau a unui vasodilatator, cum ar fi un beta-blocant, poate altera absorbtia transdermica a nicotinei. - Bupropiona. Eficacitatea si siguranta asocierii de bupropiona cu nicotina nu au fost studiate. De fapt, utilizarea nicotinei a fost un criteriu de excludere in primele studii clinice efectuate cu bupropiona. Producatorii acestui medicament au descris un posibil risc crescut de hipertensiune arteriala, cu o rata de 6,1% comparativ cu 2,5% pentru bupropiona in monoterapie. Cu toate acestea, date clinice limitate indica faptul ca combinarea bupropionei cu plasturi cu nicotina poate duce la rezultate mai bune in renuntarea la fumat. Daca plasturii cu nicotina sunt combinati cu comprimate de bupropiona, se recomanda monitorizarea saptamanala a tensiunii arteriale din cauza riscului de criza hipertensiva. LACTATIE Nicotina si metabolitii sai sunt excretati in laptele matern pana la doua ore dupa ultima tigara. Nivelurile din laptele matern sunt de 2,9 ori mai mari decat cele din plasma. Trebuie mentionat ca cantitatea de nicotina prezenta in laptele matern este mai mica la femeile care utilizeaza terapia de substitutie nicotinica decat la fumatoare. Nicotina poate fi absorbita oral de catre sugari intr-o masura mai mare decat la adulti, din cauza imaturitatii mecanismelor lor metabolice hepatice si a reducerii consecutive a efectului de prim pasaj nicotinic. Mamele care alapteaza trebuie sfatuite sa nu fumeze sau sa nu utilizeze nicotina pentru a renunta la fumat. Cu toate acestea, la pacientii cu dependenta severa de nicotina care nu au reusit sa renunte la fumat, riscul pentru sugar din cauza consumului de nicotina trebuie evaluat si comparat cu riscul expunerii la fumul de tutun. Daca se utilizeaza terapia de substitutie nicotinica, se recomanda utilizarea doar a gumei de mestecat sau a pastilelor si administrarea acestora dupa alaptare. Trebuie sa treaca cel putin inca doua ore inainte de a alapta din nou copilul. O femeie insarcinata nu trebuie sa inceapa niciodata un program de renuntare la fumatul de nicotina fara a consulta un medic. COPII Siguranta si eficacitatea preparatelor cu nicotina la persoanele sub 18 ani nu au fost evaluate si, prin urmare, utilizarea lor nu este recomandata. Cu toate acestea, din cauza potentialelor beneficii ale renuntarii la fumat si pe baza eficacitatii stabilite a terapiei de substitutie nicotinica la adulti, unii experti recomanda ca o astfel de terapie sa fie luata in considerare la adolescentii dependenti de nicotina. Dozele de nicotina bine tolerate de fumatorii adulti in timpul tratamentului pot provoca simptome de intoxicatie severa si chiar fatala la copiii mici. Pacientii trebuie sfatuiti ca preparatele cu nicotina trebuie manipulate cu grija si nu trebuie depozitate sau eliminate intr-un mod in care copiii le-ar putea utiliza sau ingera accidental. GHIDURI PENTRU ADMINISTRAREA CORECTA Pacientul trebuie sa renunte complet la fumat in timpul terapiei cu nicotina, din cauza riscului de reactii adverse la nicotina cauzate de cresterea nivelului plasmatic de nicotina. Nu se recomanda combinarea plasturilor cu guma de mestecat sau cu pastile de supt. POSOLOGIE - Adulti, administrare orala: PRECAUTII - [INSUFICIENTA RENALA]. Nicotina si metabolitii sai sunt eliminati prin urina, astfel incat functia renala scazuta poate duce la acumularea lor. Deoarece metabolitii sunt, de asemenea, activi, pot aparea reactii adverse. Nu au fost descrise diferente semnificative in incidenta reactiilor adverse la pacientii cu insuficienta renala usoara sau moderata (clearance-ul creatininei intre 30-90 ml/minut), dar se recomanda monitorizarea atenta a acestor pacienti. La pacientii cu insuficienta renala severa (clearance-ul creatininei mai mic de 30 ml/minut), siguranta si eficacitatea nu au fost evaluate, astfel incat utilizarea sa nu este recomandata (vezi Contraindicatii). - [INSUFICIENTA HEPATICA]. Nicotina este metabolizata extensiv in ficat, astfel incat acumularea poate aparea in cazurile de insuficienta hepatica. Se recomanda prudenta extrema la pacientii cu insuficienta hepatica usoara sau moderata, monitorizand posibila aparitie a reactiilor adverse. Siguranta si eficacitatea nu au fost evaluate la pacientii cu insuficienta hepatica severa; prin urmare, utilizarea sa nu este recomandata (vezi Contraindicatii). [BOALII DE CARDIAC]. Nicotina are efecte stimulatoare cardiace si vasoconstrictoare si, prin urmare, poate agrava afectiunile cardiovasculare. Ocazional, au fost raportate cazuri de reactii adverse cardiovasculare asociate cu nicotina. Cu toate acestea, administrarea orala sau transdermica a nicotinei nu pare a fi asociata cu un risc deosebit de semnificativ de evenimente cardiovasculare. Pacientilor cu boli de inima trebuie sa li se recomande sa renunte la fumat, daca este posibil, fara terapie de substitutie nicotinica. Totusi, daca acest lucru nu este posibil, se recomanda evaluarea atenta a necesitatii tratamentului, cantarind beneficiile si riscurile, si precautie extrema la pacientii cu insuficienta cardiaca, cardiopatie ischemica, cum ar fi infarctul miocardic acut recent sau angina pectorala, aritmie cardiaca, accident vascular cerebral si boli vasospastice, cum ar fi tromboangiita obliteranta, angina Prinzmetal sau boala Raynaud. De asemenea, se recomanda precautie speciala la pacientii cu hipertensiune arteriala, deoarece nicotina poate creste tensiunea arteriala. Daca pacientul prezinta o agravare a oricaruia dintre aceste simptome, se recomanda intreruperea tratamentului (vezi Contraindicatii). Alte contraindicatii includ feocromocitomul, hipertiroidismul sau orice afectiune care poate fi exacerbata de catecolamine, cum ar fi diabetul zaharat de tip 1. Nicotina stimuleaza producerea si eliberarea de catecolamine in medulosuprarenala. Aceasta poate duce la o agravare a simptomelor, cum ar fi cele asociate cu feocromocitomul, hipertiroidismul sau diabetul. In general, administrarea de nicotina prezinta mai putine riscuri decat continuarea fumatului, dar se recomanda evaluarea prealabila a raportului beneficiu-risc la acesti pacienti. Nicotina intarzie vindecarea ulcerelor gastroduodenale si a altor procese inflamatorii ale stomacului, cum ar fi gastrita. Prin urmare, utilizarea sa la acesti pacienti este recomandata numai daca beneficiile depasesc riscurile potentiale. Dependenta: Orice preparat pe baza de nicotina prezinta un risc de dependenta, desi, din cauza nivelurilor plasmatice mai scazute atinse, este mai putin probabil decat in ​​cazul tutunului in sine. Cu toate acestea, intreruperea brusca a tratamentului poate duce la un sindrom de sevraj similar cu cel intalnit la renuntarea la fumat. Din acest motiv, se recomanda intreruperea treptata a administrarii de nicotina si neintreruperea tratamentului pana cand nu exista o certitudine rezonabila ca nu va aparea un sindrom de sevraj. - [REACTII DE HIPERSENSIBILITATE]. Se recomanda prudenta la pacientii susceptibili de a dezvolta [ANGIOEDEM] sau [URTICARIE]. - Inflamatia tractului digestiv superior, cum ar fi [ESOFAGITA] sau [FARINGITA]. Nicotina poate exacerba aceste afectiuni. - Pacientii cu proteze dentare sau cu orice tulburari de mestecat pot avea dificultati la mestecatul gumei; prin urmare, se recomanda utilizarea altor forme de administrare, cum ar fi plasturii. PRECAUTII PRIVIND EXCIPIENTII Deoarece contine butilhidroxitoluen ca excipient, poate provoca reactii cutanate locale, cum ar fi dermatita de contact sau iritatii ale ochilor sau mucoaselor. REACTII ADVERSE Acest medicament poate provoca reactii adverse legate de efectele farmacologice ale nicotinei sau de efectele de sevraj asociate cu renuntarea la fumat. Anumite simptome raportate, cum ar fi depresia, iritabilitatea, nervozitatea, nelinistea, schimbarile de dispozitie, anxietatea, somnolenta, concentrarea deficitara, insomnia si tulburarile de somn, pot fi legate de simptomele de sevraj asociate cu renuntarea la fumat. Cele mai frecvente reactii adverse la plasturi apar la locul aplicarii, inclusiv eruptii cutanate tranzitorii, mancarime, arsuri, furnicaturi, amorteala, umflare, durere si urticarie. Majoritatea acestor reactii topice sunt minore si dispar rapid dupa indepartarea plasturelui. Au fost raportate dureri sau senzatii de greutate la nivelul membrelor sau in zona din jurul locului in care este aplicat plasturele (de exemplu, pe piept). De asemenea, au fost raportate reactii de hipersensibilitate, inclusiv dermatita de contact si reactii alergice. In cazul unor reactii locale severe sau persistente la locul aplicarii (de exemplu, eritem sever, prurit sau edem) sau reactii cutanate generalizate (de exemplu, urticarie sau eruptie cutanata generalizata), pacientii trebuie sa intrerupa utilizarea plasturilor si sa consulte un medic. Doza acestui medicament trebuie redusa sau intrerupta daca exista o crestere semnificativa clinic a efectelor cardiovasculare sau a altor efecte atribuite nicotinei. Cele mai caracteristice reactii adverse sunt: ​​- Digestive: Este normal (20-40%) sa se manifeste dispepsie, greata, varsaturi sau hiperaciditate gastrica. Mai putin frecvente sunt aparitia xerostomiei, anorexiei, diareei, constipatiei, durerilor abdominale, flatulentei sau sughitului. Guma de mestecat poate produce, de asemenea, hipersalivatie, simptome de inflamatie a cavitatii bucale, cum ar fi stomatita, glosita, parodontita, faringita, esofagita si dureri musculare ale maxilarului, datorita vascozitatii sale ridicate. Aceste reactii adverse apar la inceputul tratamentului si pot fi reduse printr-o tehnica adecvata de mestecare. Efecte neurologice/psihologice: Ameteli (3-9%), cefalee (17-29%), insomnie (3-23%), scaderea concentrarii (1-3%) si iritabilitatea sunt frecvente (1-25%). In cazuri mai rare (